Качество и сроки выздоровления больных, перенесших гинекологические операции, в значительной степени определяются особенностями ведения их послеоперационного периода. Используемые для лечения медикаментозные препараты, особенно анестетики, способствуют проявлению побочных нежелательных явлений, в частности угнетается дыхательный центр, задерживается восстановление моторной активности кишок. У ряда больных проявляется непереносимость лекарственных средств, возможно развитие опасных для жизни аллергических осложнений. Все это побуждает к поиску новых, более рациональных методов ведения послеоперационного периода. Опыт РТ для восстановления сил и реабилитации от болезни вполне применим к ведению послеоперационного периода.
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились сообщения, вселяющие большие надежды. Т. П. Пономаренко и соавт. (1983) успешно боролись с болевым синдромом у гинекологических больных в послеоперационном периоде методом ЭЛАП корпоральных точек Р-7, RP-6, RP-9. Отличный и хороший эффект был получен у 76 % больных.
Методика рефлексотерапии. Течение послеоперационного периода характеризуется наличием комплекса симптомов: боль, нарушение дыхания, сердечно-сосудистые расстройства, парез кишечника, задержка мочи, гипертермия и др. Рефлексотерапия должна соответствовать возникшим расстройствам. Количество точек на один сеанс подбирается индивидуально и зависит от тяжести операции, характера и степени выраженности симптома, состояния больной [Цыбуляк В. Н., 1985].
В задачу рефлекторной терапии, проводимой в 1-е сутки после операции, входило снятие послеоперационных болей, снижение наркозной депрессии, восстановление глубокого дыхания. Применялось электро-акупунктурное воздействие в корпоральные точки Gi-4 методом дисперсии и ВМ 3 (инь-тан) — тонизацией. Для стимуляции дыхательного центра проводи-
лась двусторонняя тонизация корпоральных точек Р-9, Р-11. При острой задержке мочевыделения и переполненном мочевом пузыре использовались точки AT 95, AT 51, AT 79, AT 34, AT 92, AT 94 с экспозицией 20—30 мин (во всех сеансах) и корпоральные точки V-67, VC-3, V-23.
Снятие послеоперационных болей во 2-е сутки послеоперационного периода проводилось по схеме: на аурикулярные точки AT 55, AT 109, AT 56, AT 43, AT 33, AT 26a; корпоральные точки: Е-25, E-30 или R-15, R-12. Точки укалывались билатерально. При разрезе по Пфанненштилю можно укалывать еще точки средней линии живота VC-3, VC-6, VC-7.
Для стимуляции перистальтики кишечника применяли аурикулярные точки AT 89, AT 87, AT 97, AT 91, AT 51 и корпоральные точки Gi-4, Gi-11, Е-25, Е-36, VC-12, VB-39. На эти точки, помимо акупунктуры, можно воздействовать маленькими кружочками горчичников или перцового пластыря. Отличный эффект наблюдался при применении электроакупунктуры (ЭЛАП): перистальтика кишечника заметно усиливалась через несколько минут после начала сеанса. Подавался ток силой 20 мкА, частотой 6—10 Гц, продолжительностью 10—15 мин. Целесообразно проводить несколько сеансов в день.
Противовоспалительный и тонизирующий эффект достигается воздействием на аурикулярные точки AT 55, AT 95, AT 87, AT 101, AT 104, AT 34 и корпо-ральные точки TR-5, TR-10, Gi-4, Gi-10, RP-6, R-6, VB-34.
Ha 3 — й сутки после операции необходимо продолжать стимуляцию перистальтики кишечника, оказывать общетонизирующее влияние, для чего используют аури-кулярные точки AT 55, AT 51, AT 13, AT 25, AT 29 и корпоральные точки VC-6, VC-7, RP-4, RP-6, RP-7, C-3.
На 4-е сутки можно повторить указанные сеансы. При застойных явлениях в легких хорошо помогает акупунктура аурикулярных точек AT 55, AT 31, AT 13, AT 101, AT 102, AT 103 и корпоральных точек Р-7, Р-9, Р-1 (тонизация), V-ll, V-13, V-43. Иглы, установленные в точки меридиана «мочевого пузыря», можно накрыть медицинскими банками или специальными вакуум-присосками на 10—15 мин [Вельховер Е. С, Кушнир Г. В., 1983; Шаткина Г. В., 1987].
В послеоперационном периоде может возникнуть необходимость в симптоматическом лечении, для чего с успехом можно воспользоваться рефлексотерапией.
С гипотонией и головокружением можно бороться воздействием на следующие точки: AT 29, AT 33, МС-9, ВМ 3 (инь-тан); с высокой температурой — AT 13, Gi-4, Gi-11, R-7, F-14, V-60. При обильном потоотделении применяют Е-36, V-17, Е-33. Мышечные боли в результате сильной фибрилляции, наблюдающейся во время вводного наркоза, снимаются акупунктурой точек TR-3, VB-38, VB-39, VB-40, VB-34, Р-5. Сокращение матки для остановки кровотечения можно вызвать раздражением точек RP-6, P-9, RP-1, RP-2, VC-2.
Отек Квинке, возникший как аллергическая реакция на введение лекарств, можно ликвидировать, используя AT 13, AT 51, точку аллергии по P. Nogier, V-13, V-54, V-60, Е-13, V-15, ВМ З (инь-тан). Бессонница лечится по следующему рецепту: AT 55; VG-20, V-14, V-15 (тонизация); С-7, МС-6, МС-7, Ig-8 (дисперсия). Для снятия рвоты применяют VC-11, VC-12, VC-14, МС-5, МС-7, V-18, V-19, V-20. При обострении хронического холецистита, дискинезии желчных путей после операции можно провести акупунктуру точек МС-6, RP-4, Е-36, VC-9, VG-14, Ig-4, F-3, F-8, R-7. Вегетативные кризы, вегетососудистую дистонию лечат акупунктурой AT 22, AT 36, AT 55, AT 51 (по преобладанию характера криза лучше проводить стимуляцию угнетенной системы, чем дисперсию избыточной) и корпораль-ных точек V-31, V-32, V-33, V-34, V-ll, VG-14, VG-4.
Для определения эффективности РТ в послеоперационном периоде мы провели наблюдение за 3 группами женщин. Больные контрольной группы перенесли операцию под эндотрахеальным наркозом и получали медикаментозную терапию в послеоперационном периоде. Во 2-й группе операция проводилась под эндотрахе-альным наркозом, а послеоперационный период — с РТ. В 3 — й группе рефлекторная аналгезия осуществлялась во время и после операции [Закаталова Л. И., 1981].
Вегетативные реакции изменялись адекватно восстановлению общего состояния. У больных контрольной группы нормализация их отставала на 4—6 сут по сравнению с результатом в основных группах. Осложнений при проведении РТ не наблюдалось. РТ в чистом
виде вызывала необходимость повторения сеансов до 2—3 раз в сутки. Состояние больных восстанавливалось раньше, и поведение их было более активным при ведении больных комплексным методом с назначением РТ и медикаментов в уменьшенных дозировках.
Анальгетическое действие РТ после 1 — г о сеанса сохранялось не более 5 ч, после чего возникала необходимость его повторения или добавления обезболивающих медикаментозных средств. Субъективно улучшение проявлялось в снижении болей в операционной ране, более активном поведении больных по сравнению с данными в контроле. ЧСС уменьшалась в контроле на 14—20 ударов, в основных группах — на 8—12. Повышенное АД снижалось одинаково во всех группах. Положительный эффект получен у 82 % больных. Анальгетические препараты и наркотики в дневное время были значительно сокращены, а в некоторых случаях — отменены.
У больных в контрольной группе нормализация обменных процессов закончилась к 14—16-м суткам после операции, в основных группах с применением РТ — к 8—10-м суткам. Под влиянием РТ альбумино-глобулиновый индекс увеличился с 0,65 до 0,85 к 1 3 — м суткам, в контрольной группе — к 1 5 — м суткам; показатели содержания холестерина и электролитов нормализовались к 1 0 — м и 12-м суткам соответственно. Количество лейкоцитов в периферической крови снизилось до нормы к 10-му дню у больных в контрольной группе и к 6—7-му дню — в основных.

РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Отличие гинекологических операций от других вмешательств на органах брюшной полости заключается в том, что в патологический процесс вовлечены эндокринные (яичники) и эндокриннозависимые (матка, маточные трубы, влагалище) органы; чревосечение нередко производится на фоне вторичных анемий вследствие обильных крово-потерь. В связи с этим у больной нередко развиваются эндокринные нарушения и расстройства вегетативной нервной системы. Возникает своеобразная патологическая система регуляции с ее многочисленными вариантами повреждений не только соседних, но и отдаленных органов и даже других систем. Поэтому хирургическое вмешательство всегда проходит на фоне поломки физиологических отправлений во всем организме (вегетативно-сосудистые дистонии, расстройства обмена веществ, нарушения функций пищеварительной, выделительной и других систем).
Ведение наркоза в этих условиях становится особенно трудным. Вот почему РТ с ее способностью нормализовать вегетативно-эндокринную регуляцию оказывается очень полезной и уместной.
Группа сотрудников Центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии и Всесоюзного научно-исследовательского центра охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР В. И. Лапик, Л. Я- Полуянова; Г. В. Шаткина, С. М. Зольников, Н. Н. Расстригин (1982) разработали методику электроакупунктурной преднаркозной подготовки при гинекологических операциях. В основной группе больных авторы не применяли для подготовки к операции нейролептических, антигистаминных препаратов и наркотических анальгетиков, а за 30 мин до индукции в наркоз включали электроакупунктуру в точки ушной раковины AT 55, AT 51, AT 101 и в корпо-ральные — Gi-4 (основная) и RP-6, Е-36 (дополнительные). В начале операции вводили 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 2 мл 50 % раствора анальгина. ЭЛАП проводили аппаратом «Рампа» частотой 7— 10 Гц, продолжительностью — от 0,1 до 1,2 мс, силой тока — не более 250 мкА.
В процессе операции для обезболивания дополнительно использовали закись азота.
В целях большего обеспечения благоприятных условий для оперирования и выхаживания больных после операции в нашей клинике разработана методика рефлекторной подготовки больных к операции.
Методика подготовки заключалась во введении игл в аурикулярные и корпоральные точки в течение 4— 7 дней до операции. Выбор рецепта обеспечивался индивидуальными особенностями сопутствующей патологии с обязательным использованием точек общего действия на фоне симпатикотонии — воротниковой зоны. Сеансы были ежедневными. Медикаменты добавляли к РТ в половинных или меньших дозировках больным с необратимыми патологическими процессами (гипертоническая болезнь II—III ст. и др.).
Результаты рефлекторной подготовки показали, что она приводила к улучшению настроения, общего состояния, оптимизации гемодинамики, объективных показателей общего гомеостаза и вегетативной нервной системы.
Для рефлекторного обезболивания утром после гигиенической обработки вводили кнопочные постоянные иглы билатерально в аурикулярные точки AT 51, AT 55, AT 58, AT 34 до 4—6-ro дня послеоперационного периода.
За 30 мин до операции подкожно назначали 2 мл 2 % раствора промедола. Затем на операционном столе выполнялась гидропрессура в точки V-23, V-25, V-31, V-32 по 5—8 мл 0,25 % раствора новокаина, а при его непереносимости — изотонического раствора натрия
хлорида. После этого больная укладывалась в положение, необходимое для производства операции; ей вводили мягкие иглы (серебряные) в корпоральные точки Gi-4 (или МС-6), Е-36, RP-6, F-3, VB-26, Е-30, RP-11, Е-19, RP-15, VC-12.
У каждой больной пунктировали не весь приведенный набор точек, а лишь основные с добавлением других применительно к объему и виду операции. Обычно использовали 5—6 пар точек с учетом обязательного сочетания дистальных точек общего действия и сегментарных, особенно в пределах операционного поля.
Электроакупунктуру проводили с помощью аппаратов «Элита-4», «ПЭП-1» или «Рампа» со следующими параметрами тока: сила тока — до 25 мкА, частота — в начале 1 — 2 Гц, а затем — 6—8 Гц с длительностью влияния отрицательного заряда 15—30 с и положительного 2—5 с для предупреждения электролиза игл.
По окончании латентного периода аналгезии, продолжающегося 25—30 мин, внутривенно вводили сомбревин в дозе 7—10 мг/кг для выключения сознания с целью ликвидации психологического присутствия женщины в начале операции и одновременно подавали через полузакрытый контур смесь закиси азота и кислорода в соотношении 1:4. Интубация не производилась. С больной в процессе операции по необходимости поддерживался словесный контакт. Искусственную вентиляцию легких выполняли через маску ручным способом мехом наркозного аппарата.
При появлении жалоб на болезненность уменьшали частоту электрического тока до 3—4 Гц за счет увеличения продолжительности отрицательного заряда и повторно вводили 50—100 мг сомбревина.
Ревизия брюшной полости, выведение и подтягивание матки в рану требовали увеличения дозы сомбревина до 200 мг.
Длительность операции не лимитировалась, обычно она продолжалась от 59 до 120 мин. Всего за операцию расходовалось до 2800 мг сомбревина.
Считаем целесообразным привести ряд рецептов точек акупунктуры, используемых другими авторами: Е-36, RP-6, VB-26, Е-30, RP-11, Е-19, RP-15, VC-12, МС-6 или Gi-4.
Для экстирпации матки чаще всего использовались точки F-3, RP-6, Gi-4, VC-4, Е-35, МС-6, VB-27; для надвлагалищной ампутации матки — F-3, RP-6, RP-7, Е-36, VC-4; для вентрофиксации матки — RP-9, Е-37, VB-27, Е-Зб, F-3, F-4.

Операции на матке ее придатках

Рефлекторная аналгезия применена нами у 19 беременных для обезболивания операции наложения швов на шейку матки при истми-ко-цервикальной недостаточности. Перед операцией при необходимости проводился курс РТ с целью ликвидации угрозы прерывания беременности. За 20— 30 мин до начала операции вводились иглы в аурикулярные точки AT 55, AT 56, AT 23, AT 109, AT 95 и в корпоральные — RP-4, RP-6, МС-6, BM-3. Швы на шейку матки накладывались по методу Любимовой — Мамедалиевой. После окончания операции иглы из корпоральных точек извлекались, а в аурикулярных оставались еще 30—40 мин.
Обезболивание оказалось эффективным у всех пациенток. Лишь у 6 из них во время манипуляций на шейке матки отмечалось незначительное повышение тонуса беременной матки, которое проходило после окончания операции.

Операции на шейке матки

По традиционным рецептам, применяемым нами, наиболее важными точками для обезболивания при операциях на половых органах у женщин являются Е-36, RP-6 в сочетании с блокадой методом гидропрессуры поясничных точек V-23, V-25, V-32. Рекомендуют также дополнительные точки для электроакупунктуры VB-26, Ё-30, F-3, МС-6, VC-4, RP-11.
Эффективность обезболивания составила 86—94 %. Лучшие результаты отмечены при операциях на влагалище (пластика по поводу опущения и выпадения стенок влагалища), и меньший эффект наблюдался при операциях, проводимых на коже Бульварного кольца.

Операции на вульве стенках влагалища
Автор: admin | в 8:08 | Рубрики:Рефлексотерапия

Согласно информации Nguyen Van Nghi и соавт. (1974), эффективность обезболивания операции искусственного аборта до 12-недель-ного срока беременности, по данным ряда госпиталей Китая, составляет от 72 до 100 %. Положительные результаты получены при акупунктуре точек Е-36, VB-34 с последующей электроакупунктурой их силой тока 250 мкА и частотой 6—10 Гц. Приводятся и другие рецепты: VB-26, VB-28, Gi-4, RP-6, F-5, RP-3. Сами авторы рекомендуют точки Е-36, RP-6, VC-4 (основные) и F-3, МС-6, Gi-4 (дополнительные).
J. Niboyet и соавт. (1980) воздействовали на аури-кулярные точки AT 58, AT 51 и корпоральные точки V-60, RP-6, VC-3, VC-4, Е-36 и получили вариабельные результаты.
Д. М. Табеева (1980) для выскабливания слизистой полости матки рекомендует точки ушной раковины AT 51, AT 58, AT 56 без электростимуляции.
Мы использовали традиционную методику электроиглоаналгезии с индивидуальными сочетаниями точек (не менее 3 пар) Gi-4, МС-6, Е-36, F-3, RP-11, VB-26, VB-34.
Методика электроаналгезии была такой же, что и при производстве КС, с силой тока до 25 мкА, частотой 8—10 Гц в постоянном режиме. Операцию начинали через 20—30 мин от включения электрического тока. Эффективность обезболивания достигла 89 %. Недостатком метода является длительный подготовительный период, не позволяющий использовать его в условиях работы стационара, специализированного по производству абортов.
Более приемлемой может оказаться методика Д. М. Табеевой, использующая аурикулярные точки без электростимуляции.

Искусственный аборт

В целях сохранения жизни ребенка, ради которого в последние годы все чаще производят операцию кесарева сечения (КС), разрабатываются новые методы обезболивания. Наибольшее распространение получили перидуральная анестезия и электроаналгезия [Персианинов Л. С, и др., 1978]. Перидуральная анестезия обеспечивает достаточно глубокое обезболивание, но не избавляет женщину от опасных для ее жизни осложнений. Элек-
троаналгезия более физиологична и менее опасна, но не дает необходимой глубины обезболивания.
РТ, обладая хорошим аналгезирующим эффектом и минимальной опасностью осложнений для матери и плода, открывает большие возможности.
Попытки ее применения при операции КС многочисленны, результаты их обнадеживающие. Особенно широкое распространение рефлекторное обезболивание получило в странах Востока — на родине РТ. В Европе, благодаря творческой инициативе проф. J. Niboyet, эта методика впервые была применена во Франции в 1974 г., и позднее автор сообщил о 15 операциях КС, 8 из которых прошли успешно [Niboyet J. et al, 1980 и др.].
В публикациях китайских авторов представлены данные о 80 % удачных исходов рефлекторного обезболивания. J. Niboyet считает, что при оценке анестезии в восточной и европейской медицине могут быть различия, обусловленные неодинаковыми критериями.
Преимущество рефлекторного обезболивания при производстве КС заключается в обеспечении снятия боли во время операции при сохранении психологического присутствия матери в момент рождения ребенка, пролонгированного анальгетического и тонизирующего влияния на организм матери, предупреждении болевого шока, пареза кишечника и других осложнений в первые 3—4 дня послеоперационного периода.
В Советском Союзе теоретическую и клиническую основу рефлекторного обезболивания операции КС заложили С. М. Зольников, Н. Н. Расстригин и др. Авторы сочетали РТ с интубацией и применением нейролептаналгезии.
Медикаментозные препараты давались в уменьшенных дозировках.
Рефлекторная аналгезия при операции КС нами впервые выполнена в 1982 г. и к 1985 г. применена у 46 рожениц, из которых первородящих было 28 и повторнородящих — 18.
В плановом порядке выполнено 44 операции, в экстренном — 2.
Подготовка к плановой операции проводилась с помощью РТ. Беременных информировали о сути рефлекторного воздействия и после получения их согласия на этот метод аналгезии вводили постоянные кнопочные иглы в кожу ушной раковины билатерально (AT 51, AT 55) за 1 — 3 сут до операции. Вечером накануне операции беременной проводили обычную гигиеническую и психопрофилактическую подготовку и сеанс РТ в корпоральные точки седативного действия (МС-7, С-6, Р-7) методом дисперсии с экспозицией 20— 30 мин.
Утром в день операции за 30 мин до ее начала вводили подкожно 2 мл 2 % раствора промедола. Затем после дополнительной гигиенической обработки беременную укладывали на операционный стол. В положении беременной на боку выполняли гидропрессуру в корпоральные точки V-23, V-25, V-31, V-32 0,25 % . раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида по 8—10 мл в каждую. Иглу вводили в кожу на глубину до получения предусмотренных ощущений, после чего подавали лекарственный раствор » с постепенным извлечением иглы.
Беременную переводили в положение на спине и вводили мягкие иглы для акупунктуры в корпоральные точки F-3, RP-6, Е-36, RP-11, VB-27, Е-25. К иглам присоединяли датчики от аппарата «Элита», «ПЭП-1» или «Рампа» и включали переменный электрический ток силой 20—25 мкА и частотой 6—8 Гц. Импульсы на всех датчиках были синхронными и однонаправлен- ‘ ными.
Через 15—20 мин от начала электропунктуры непосредственно перед разрезом тканей вводили внутривенно пропанидид (сомбревин) в количестве 7— 10 мг/кг и одновременно через маску наркозного аппарата подавали газовую смесь кислорода и закиси азота в соотношении 1 : 4 полузакрытым контуром. Интубацию не производили. Искусственную вентиляцию легких осуществляли ручным способом. При вынужденном удлинении периода от начала кожного разреза до извлечения ребенка роженице дополнительно вводили сомбревин капельно до 100 мг. После извлечения ребенка матери по ходу операции подавали кислород или газовую смесь кислорода и закиси азота через полузакрытый контур в пропорции 1 : 1 или 1 : 4 . С ней периодически поддерживали словесный контакт. У некоторых женщин при появлении болезненности, беспокойства приходилось вводить сомбревин повторно по 50— 100 мг. В целом на операцию расходовали от 1000 до 2200 мг сомбревина (в среднем 1268±18 мг). 50— 60 % сомбревина вводили до извлечения плода.
Напряжения мышц брюшного пресса, выпадения кишечника в рану, рвоты и других осложнений наркоза у матерей не было. Гемодинамика в течение операции у всех рожениц была устойчивой. Кровопотеря не превышала 600 мл.
Все доношенные дети извлечены живыми с оценкой по шкале Апгар 9,6±0,3 балла без наркозной депрессии. Два ребенка, родившихся преждевременно, получили оценку 7,6±0,2 балла. Все дети отличались активным поведением, первый крик издавали до отсечения пуповины непосредственно в процессе извлечения.
Рефлекторное обезболивание КС, наряду с положительными сторонами, имеет ряд недостатков. Во-первых, подготовка к операции занимает длительное время, что затрудняет его применение в ургентных условиях. Во-вторых, рефлекторное обезболивание нельзя применять у рожениц с тяжелыми формами позднего токсикоза, хотя при этом не исключается возможность комплексного обезболивания: рефлекторного и медикаментозного. В-третьих, негативный настрой ряда беременных женщин, особенно с проявлениями невротических или неврастенических нарушений, может привести к срыву анестезии.
Однако у большинства пациенток комплексное обезболивание кесарева сечения с включением рефлексотерапии может рассматриваться как оптимальный вариант аналгезии. Он безвреден для матери и особенно для плода, достаточно эффективен и прост по сравнению с интубационным ингаляционным наркозом. Кроме того, этот метод совершенно избавляет роженицу от опасности регургитации, непереносимости ряда лекарственных препаратов и других опасных для жизни осложнений.
На наш взгляд, в условиях акушерского стационара этот вид обезболивания имеет право на существование и дальнейшее развитие.
Рефлекторное обезболивание «малых» акушерских операций, таких как наложение акушерских щипцов, ручное отделение плаценты и выделение последа, наложение швов на раны шейки матки и промежности и т. д., едва ли будет приемлемым из-за длительного подготовительного периода, что исключает возможность его применения в экстренных случаях.

Обезболивание операции кесарева сечения

Анестезиологическая служба достигла больших успехов. В настоящее время можно обеспечить любую глубину обезболивания. Однако предупреждение ряда осложнений не всегда оказывается надежным. Не всегда объем анестезиологических мероприятий соответствует объему оперативного вмешательства, что нарушает основную заповедь Н. И. Пирогова о том, что величина и глубина наркоза не должны быть больше тяжести оперативного вмешательства. Разработка новых методов анестезии, основанных на физиологических процессах человеческого организма, вполне обоснована и актуальна. Одним из перспективных направлений является рефлекторное обезболивание, которое имеет довольно глубокую историю.
Рекомендации рефлексотерапевтов стран Востока (Китая, Японии, Индии) допускают возможность успешного обезболивания хирургических вмешательств практически на всех органах и частях человеческого тела.
Современная медицина на фоне широкого внедрения эндотрахеального наркоза осваивает и другие виды обезболивания: субдуральную и перидуральную анестезию, электроаналгезию и т. д. Разработка рефлекторной анестезии идет параллельно на основе современного понимания механизма ее обезболивающего эффекта через эксперимент и клиническую проверку. В настоящее время нейрофизиологи располагают довольно стройной теорией механизма рефлекторного обезболивания, заключающейся в открытии физиологического значения различных видов пептидов, в частности эндорфинов, веществ Р, соматостатина, вазоактивного кишечного пептида и др., и способности ряда нервных клеток отвечать выделением этих веществ в ответ на рефлекторное раздражение [Дуринян Р. А., 1985].
В эксперименте и клинических условиях разрабатываются модели и методы рефлекторного обезболивания в научных учреждениях многих стран мира. Определенные успехи в этом вопросе имеют и советские ученые фундаментального [Дуринян Р. А., 1985; Били-бин Д. П. и др., 1983; Брагин Е. О., 1983, и др.] и клинического направления [Зольников С. М. и др., 1983; Цыбуляк В. Н., 1985; Шаткина Г. В. и др., 1984, и др.].
Особенно большое значение приобретает рефлекторное обезболивание в акушерской практике с целью уменьшения токсического влияния наркотических средств на внутриутробный плод. Применяемые до последнего времени методы обезболивания не всегда обеспечивают безопасность плода от наркозной депрессии, которая вызывает необходимость после его рождения проведения реанимационных мероприятий и в последующем времени интенсивной восстановительной терапии.
Мы располагаем опытом применения РТ для обезболивания операции кесарева сечения и производства артифициальных абортов. Продолжаем разрабатывать методику при гинекологических операциях. Убеждены
в одном, что при этом виде обезболивания чревосечение с минимальной травмой на органе вполне возможно и выполнимо.

Рефлекторное обезболивание при гинекологических операциях

Проблеме обезболивания родов посвящено много исследований. Пути ее решения также многообразны. Однако специфика родового акта и недостаточная эффективность предложенных методов вызывают необходимость дальнейших поисков.
В настоящее время считается общепризнанной психотерапевтическая подготовка беременной к родам, обеспечивающая повышение общей реактивности организма, мобилизацию волевых качеств и дисциплиниро-вание рожениц, но нередко требующая дополнительного медикаментозного обезболивания.
Медикаментозное обезболивание наряду с положительными сторонами имеет и ряд недостатков. Во-первых, его невозможно применять на фоне аллергиза-ции и непереносимости лекарственных препаратов у ряда рожениц. Во-вторых, медикаментозному обезболиванию препятствуют некоторые сопутствующие заболевания. В-третьих, возникновение таких акушерских осложнений, как аномалии сократительной деятельности матки, гипоксия плода, исключает применение медикаментозных анальгетических средств из-за опасности усугубления их тяжести.
В последние годы привлекли внимание клиницистов физические методы, в частности электроаналгезия. Безвредность, доступность и простота использования обеспечили им широкое распространение. Но эффективность их оказалась недостаточной.
Рефлексотерапия с ее выраженным обезболивающим эффектом оказывается предпочтительней. Опыт современных рефлексотерапевтов многих стран (Китая, Японии, Франции, Австрии и др.) определил оптимальные точки, которые можно использовать для обезболивания рожениц.
Nguyen Van Nghi (1974) в периоде раскрытия применил точки Gi-4, E-36, VB-26 и добился эффекта у 90 % рожениц. Автор использовал и другие сочетания: V — 5 7 , RP-6, Gi-4, F — 2 , V B — 2 8 и л и RP-4, E — 3 6 , Gi-4.
М. Hyodo, О. Geda (1977) получили хорошие результаты от РТ в точки Gi-4, RP-6, E-36. В других публикациях оптимальными точками считают V-60, Е-30, E-36, RP-6, Gi-4.
J. Niboyet и соавт. (1980) проводили дифференцированное обезболивание при различной локализации болей — спереди внизу живота или сзади в пояснице. Рецепты точек следующие:
1-й рецепт: AT 51, AT 59 и Gi-4;
2-й рецепт: AT 51, AT 59 и V-60;
3-й рецепт: AT 51, AT 59 и E-27, E-28, RP-6, VC-5.
Эффективность данного метода, по мнению авторов, оказалась недостаточной.
Применение других точек (AT 95, AT 59, AT 51, V-33) обеспечило хороший эффект у 79 % преимущественно первородящих женщин.
Авторы на основании многочисленных исследований пришли к убеждению, что РТ очень проста в техническом исполнении, безопасна, не отражается на развитии сократительной деятельности матки и не имеет отрицательного влияния на плод. Недостатками РТ они признают болезненность введения игл, особенно при 1-м сеансе, опасность передачи вирусного гепатита и возникновение пневмоторакса. Однако соблюдение правил асептики и антисептики, технически совершенное выполнение постановки игл, наконец, применение вместо игл электроакупунктуры (ЭЛАП) исключает подобные осложнения.
В последние годы получила распространение чрес-кожная стимуляция нервов (ЧСН) с применением пластинчатых электродов, которые прикладывают на область дерматомов S1—S2 или D10—L2 (симметрично), или L2—L3 и S1—S2. Наблюдения многих клиницистов показали неутешительный обезболивающий эффект (44 % хороших результатов и ниже) и очень благоприятное родоускоряющее действие. Продолжительность родов сокращалась на 35 %. Авторами отмечено благоприятное влияние РТ на организм роженицы в целом.
Недостаточные положительные результаты обезболивания родов вызывают необходимость поиска новых вариантов с использованием РТ в чистом виде и в комбинации с другими методами и средствами. В нашей клинике проведено наблюдение за эффективностью обезболивания с помощью нескольких вариантов РТ. Для оценки результативности были использованы шкала Н. Н. Расстригина — Б. В. Шнайдера [Расстри-гин Н. Н., 1978] и комплекс вегетативных тестов, приведенных выше.
В 1-м варианте были использованы аурикулярные точки AT 51, AT 55. Роженицам при поступлении в родильный стационар после уточнения акушерского диагноза на фоне хорошей родовой деятельности при наличии болезненности схваток вводили в кожу ушных раковин кнопочные иглы, которые фиксировали липким пластырем. Иглы оставались в коже в течение всего родового акта.
Под нашим наблюдением находились 64 роженицы, из которых 48 были перво- и 16 — повторнородящими. Болезненность схваток уменьшалась, но роженицы чувствовали тупое давление в пояснице и внизу живота, временами довольно значительное. Эффективность обезболивания в 1-м периоде характеризовалась 7,6±0,3 баллами. 23 роженицы нуждались в дополнительном назначении медикаментозных обезболивающих средств. После постановки игл обратили на себя внимание урежение и ослабление схваток, в связи с чем возникала необходимость стимуляции родовой деятельности. Общая продолжительность родов составила
19 ч 26±18 мин. В своей дальнейшей практике после выявления снижения родовой деятельности иглы из кожи ушных раковин извлекали и назначали тур стимуляции с помощью РТ или медикаментозных средств по одной из общепризнанных схем. Для усиления обезболивающего эффекта РТ в дополнение к иглам, введенным в аурикулярные точки, применяли иглы в корпо-ральные точки.
Во 2-м варианте использовали AT 51, AT 55, Gi-4, Е-36, RP-6, VC-4.
Прослежено 47 родов у 31 первородящей и 16 повторнородящих. Обезболивающий эффект данного варианта оказался более высоким. Хорошие результаты с оценкой 8±0,2 балла по шкале Н. Н. Расстригина наблюдали у 40 рожениц (86 % ) . Родовой акт развивался в прогрессирующем темпе. Продолжительность его составила в среднем у первородящих 10 ч 36 мин, повторнородящих — 5 ч 15 мин. Все роды закончились рождением живых детей с оценкой по шкале Апгар 9,3+0,2 балла. Общее состояние матерей во время родов оставалось удовлетворительным, поведение — спокойным.
7 рожениц, имевших более низкие показатели обезболивания (5,7±0,26 балла), предъявляли жалобы на сильные боли в пояснице и внизу живота во время схваток, преимущественно в конце периода раскрытия. Женщины стонали, метались в постели и неполностью воспринимали советы акушера. Все роженицы этой группы оказались лабильными, эмоционально неустойчивыми; 4 роженицы не получали психофизической подготовки к родам. В родах наблюдались монотонность развития схваток у 3, дискоординация родовой деятельности и дистоция шейки матки — у 4, гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде — у 2 матерей. Роды закончились рождением живых детей с оценкой по шкале Апгар 7,9±0,3 балла.
Методика обезболивания родов по 3-му варианту была комплексной. В начале периода раскрытия роженице назначали двухчасовой сеанс электроаналге-зии по Л. С. Персианинову аппаратом «Ленар», после чего ставили кнопочные иглы в точки кожи ушной раковины AT 55, AT 29, AT 34. По мере развития родовой деятельности производили оценку жалоб, поведения, общего состояния и ряда вегетативных тестов. При выявлении повышенной чувствительности и бо- лезненности схваток подключали воздействие в корпоральные точки Gi-4, Е-36, Е-30, RP-4 постоянными внутрикожными микроиглами до окончания родового акта, а при недостаточном эффекте вводили иглы на всю глубину точки акупунктуры до получения предусмотренных ощущений методом дисперсии с экспозицией 20—30 мин.
Из 60 рожениц, получавших обезболивание указанным методом, первородящих было 46 и повторнородящих — 14. Отягощенный акушерский анамнез имели 24 женщины. Поведение рожениц отличалось большей уравновешенностью, чем в предыдущей группе. Жалобы на незначительные болевые ощущения предъявляла 31 роженица. В конце периода раскрытия появлялась терпимая болезненность схваток у 27 пациенток. Первородящие проявляли беспокойство чаще, нежели повторнородящие, что можно объяснить состоянием эмоционального напряжения перед неизвестностью происходящего с ними процесса. Кроме того, у этих женщин нередко выявляли отягощенный абортами анамнез и лабильную нервную систему. Общая оценка обезболивания по шкале Н. Н. Расстригина составила 8,4+0,23 балла.
4-й вариант обезболивания проводился магнито-пунктурой. Роженицам при поступлении в родильный стационар после обследования к коже треугольной ямки ушной раковины прикладывали магнитофоры в виде круглых таблеток диаметром 10 мм и высотой 3 мм с напряженностью магнитного поля 23,9 кА/м или в виде квадратных пластинок длиной граней 5 мм и высотой 3 мм с напряжением магнитного поля 71,6 кА/м (конструкция В. С. Патрасенко). Магнито-форы крепили к поверхности кожи полоской липкого пластыря. Можно применять магнитные клипсы (В. С. Патрасенко), состоящие из двух магнитофоров каждая. В этом случае стенка ушной раковины пронизывается силовыми линиями между двумя магнитами, приложенными к ушной раковине изнутри и снаружи. Магнитофоры не снимают в течение всего родового акта.
Под нашим наблюдением находились 54 первородящие женщины в возрасте до 30 лет с физиологическим течением родового акта. Продолжительность родов составила 10 ч 46+3,1 мин. Поведение рожениц отличалось уравновешенностью. Все они отмечали эмоциональную расслабленность, своеобразное безразличное отношение к окружающему. Страхи, тревожное состояние, психологическая напряженность уменьшились, а у 32 рожениц не проявлялись совершенно. Дети родились живыми с оценкой по шкале Апгар 9,4 ± 0,31 балла. Эффективность обезболивания составила 9,3—0,31 балла по Н. Н. Расстригину.
Анализируя наблюдения за эффективностью обезболивающего влияния РТ в родах, мы пришли к заключению, что данный метод безопасен, благоприятно влияет на организм матери и плода, не нарушает течение родового процесса и оказывает определенное обезболивающее действие. Степень обезболивания зависит от исходного состояния роженицы, особенностей нервной системы каждой из них, наличия или отсутствия акушерских осложнений или сопутствующих заболеваний. Однако проблема обезболивания родового акта еще не решена. РТ можно рассматривать как один из методов, используемый самостоятельно или в комплексе с другими. Изучение проблемы исследователями разных стран дает основание усилить научный поиск наиболее рациональных вариантов обезболивания с применением РТ как схематизированных, так и адаптированных к конкретным роженицам. Мы рассматриваем свои наблюдения как предварительные, нуждающиеся в дальнейших уточнениях. Но уже в настоящем виде они имеют определенное значение для подтверждения полезности РТ как метода обезболивания родов.

РЕФЛЕКТОРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Кровотечения из матки ациклического характера у женщин, находящихся в климактерическом периоде, могут быть вызваны развитием опухолевого процесса (доброкачественного, злокачественного) или нарушением менструального цикла. Рефлексотерапия при опухолевых процессах противопоказана.
Допустимо применение РТ для гемостаза при дисфункциональных кровотечениях, обусловленных гормональными нарушениями не только половых, но и других желез внутренней секреции, при кровотечениях на фоне системных или соматических заболеваний, а также нарушений обмена веществ или интоксикаций.
В задачу РТ входит создание устойчивого сокращения маточной мускулатуры посредством усиления холинергического тонуса вегетативной нервной системы.
Методика рефлексотерапии заключается в применении иглоукалывания в аурикулярные точки AT 58, AT 13; тонизации корпоральных точек R-6, R-8, RP-6, VC-3, Р-7 с вращением игл и экспозицией до 5 мин. Через 6—8 ч при продолжающемся кровотечении выполняется 2-й сеанс иглоукалывания в аурикулярную точку AT 34 и тонизация корпоральных точек F-l, F-8, VC-6, Gi-4. Через сутки после 1 — г о сеанса проводится 3-й сеанс РТ: RP-1, RP-3, Е-30, Gi-4, Gi-11 (тонизация).
При уменьшении или полной остановке кровотечения через 2 сут после начала 1 — г о сеанса желательно провести продолжение иглоукалывания по курсовым схемам.
У лиц, имеющих регулярный менструальный цикл, есть основание выполнить 2—3 курса РТ для имитации рефлекторной цикличности по примеру лечения жен* щин репродуктивного возраста. У больных с редкими менструациями после гемостаза целесообразно усилить симпатический тонус для увеличения гестагенного влияния и получения возможной секреторной трансформации эндометрия. Лечение проводилось по курсовому принципу.
1-й сеанс: AT 51, AT 95 (постоянные иглы на 7— 8 сут); VC-2, RP-4, МС-6.
2-й сеанс: МС-5, VB-22.
3-й сеанс: VG-14, V-ll, Ig-14.
4-й сеанс: VG-4, V-23, VB-26.
5-й сеанс: V-31, V-60.
6-й сеанс: VG-20, VG-5, TR-5.
7-й сеанс: Gi-4, E-36, Gi-10.
8-й сеанс: VC-3, RP-4, МС-6.
9-й сеанс: Е-25, Е-36.
10-й сеанс: TR-5, Gi-10, Gi-4.
Метод тормозной по второму варианту с экспозицией 15—20 мин.

Кровотечение климактерическом периоде

Переходный, или климактерический, период у женщины наступает после завершения генеративной функции, во время которого совершается физиологический процесс биологической трансформации организма в состояние менопаузы. У 40—50 % женщин на фоне возрастной инволюции проявляются многообразные вазомоторные, нервно-психические и эндокринно-обменные нарушения, объединяемые понятием «климактерический синдром». Согласно результатам наших исследований [Соболева Т. А., Жаркин А. Ф., 1981], в вегетативной нервной системе значительно снижается порог возбудимости до предельно низких уровней, возникают трудно регулируемые, малоуправляемые ответные реакции, порой неадекватные прилагаемому раздражению. Эти реакции отличаются высокой подвижностью и большой выраженностью, резкой сменой их. На фоне разнообразных хаотических реакций преобладает адренерги-ческое влияние, временами быстро сменяющееся кратковременным ярким холинергическим.
Задачей рефлексотерапии в этих условиях являются повышение порога возбудимости, ослабление подвижности вегетативных реакций и нормализация взаимодействия адренергического и холинергического влияния.
Методика проведения лечения:
1-й сеанс: AT 51, AT 23 (кнопочные постоянные иглы на 7—10 сут); иглоукалывание в корпоральные точки Gi-11, Е-36.
2-й сеанс: VG-14, V-ll, V-43.
3-й сеанс: R-6, P-7, R-8.
4-й сеанс: V-60, V-31.
5-й сеанс: VG-20, TR-5, TR-10.
6-й сеанс: МС-6, МС-7, С-7.
7-й сеанс: VG-14, V-ll, Ig-14.
8-й сеанс: RP-4, МС-6.
9-й сеанс: VG-20, V-32, V-23.
10-й сеанс: МС-5, VC-12, VC-7.
Метод воздействия — тормозной по первому варианту с пребыванием игл в тканях до 40—60 мин. Через каждые 2—3 сеанса можно применить стимуляцию пояснично-крестцовой области молоточком.
Под нашим наблюдением находились 196 женщин с проявлениями климактерического синдрома, из них 48 пациенток (контрольная группа) лечились медикаментозными методами и 148 — рефлексотерапией.
Результаты лечения в контрольной группе оказались обычными: выздоровление наступило у 10,4 % больных, улучшение — у 66,7 %, без изменений — У 29,9 %.
После первого курса РТ выздоровление отмечено у 89,2 % женщин, улучшение — у 8,8 %. После второго курса, проведенного спустя 2—4 нед, выздоровление наступило у 96,1% женщин, улучшение — у 6,9%. После третьего курса, проведенного через 1 — 2 мес, выздоровление с ремиссией заболевания более года получено у 93,8 %, без изменений (сохранились признаки климактерического синдрома легкой степени) — У 6,2 %.

Климактерический синдром